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Reclamación de los gastos médicos por parte de la seguridad social

Las empresas de Ocio, tiempo libre y Turismo Activo se regulan a nivel autonómico, eso implica que la regulación y las obligaciones de estas sufren variaciones en función de donde actúan y de donde están registradas.

Uno de los capítulos incluidos de forma generalizada en dichos Decretos, es el relativo a la obligatoriedad de contar con seguros, en algunos casos se exige contar con un seguro de Responsabilidad Civil exclusivamente, por ejemplo el  Decreto 20/2002, de 29 de enero, que regula la prestación de servicios en el medio rural y el turismo activo en Andalucía, en otros casos como por ejemplo en Asturias, Cataluña, Castilla y León o Castilla – La Mancha, entre muchas otras Comunidades Autónomas, se exige la obligatoriedad de contar con un seguro de Responsabilidad Civil y otro de accidentes que dé cobertura a la asistencia médica.

Las Comunidades Autónomas suelen tener transferidas las competencias en materia de Sanidad, de ahí a que cada una de ellas regule en base a sus criterios la obligatoriedad o no de trasladar el coste de los gastos médicos a través de la Compañías aseguradoras. Obviamente este hecho diferencial otorga a priori ciertas diferencias de costes en el ejercicio de las actividades de dichas empresas en función de donde se realicen estas, sin embargo, la Constitución Española alardea de equidad e igualdad en numerosos artículos, véase el artículo 31 sobre la contribución al sostenimiento de los gastos públicos o el artículo 139 sobre derechos y obligaciones en el territorio del Estado.

Por otro lado,  la Constitución Española, en su artículo 43, reconoce el derecho de la protección de la Salud, el Real Decreto Ley 16/2012, de 20 de abril,  introdujo ciertos cambios identificando a las personas que ostentan la condición de asegurados, así pues podemos concluir en primer lugar que la obligatoriedad de contar con un seguro de accidentes que dé cobertura de asistencia sanitaria en algunas Comunidades Autónomas y en otras NO ser obligatoria, es injusto y se contradice respecto la Constitución Española, así mismo existe un derecho por ley  a la Sanidad pública, de modo que:

¿Puede la seguridad Social reclamar los gastos de Asistencia Sanitaria, ya sea a los perjudicados o a la empresa que genera la actividad?

Aunque la respuesta parece bastante obvia y debería ser NO, nos encontramos infinidad de casos en algunas Comunidades autónomas que tienen suscritas las competencias en Salud, que acaban reclamando tanto a los perjudicados como a las empresas los gastos generados.

De forma general, hay que distinguir entre aquellos accidentes fortuitos en los que NO existe responsabilidad por parte de las empresas y aquellos en los que, SI existe culpa o negligencia por parte de la empresa.

En aquellos casos en los que existe responsabilidad por parte de la empresa y en base al artículo 1902 del C. Civil, la Seguridad Social Sí estaría legitimada para reclamar los gastos sanitarios provocados por el accidente acaecido a consecuencia de una mala acción de la empresa y por tanto resarcirse de los gastos generados por el perjudicado, así pues en estos casos ya sea a través de los propios seguros de Accidentes o de Responsabilidad Civil con los que debe contar la empresa la Seguridad Social puede solicitar el abono de dicha prestación, sin embargo en los casos en lo que exista un accidente totalmente fortuito, en nuestra opinión, la Seguridad Social no está legitimada a solicitar ni al perjudicado ni a la empresa el abono por la prestación sanitaria satisfecha, a no ser que el este no tenga derecho a dicha prestación, según el ya comentado artículo 3 de  Ley 16/2003, de 28 de mayo, debería pues asumir los gastos de dichas prestaciones en todos aquellos casos que no exista responsabilidad por parte de la empresa.

Además y para concluir, en función de la Comunidad Autónoma, existen varios Decretos que regulan la obligación de contar con un seguro de accidentes y en muchas ocasiones dichas Comunidades se aferran a estos Decretos para solicitar el pago de los gastos generados, sin embargo, el planteamiento es el mismo y no sufre ninguna variación, el hecho de cumplir con el Decreto y contar con un seguro de accidentes no implica que éste deba dar cobertura a los Centros de la Seguridad Social, cualquier empresa podría cumplir con alguno de los decretos que obligan a tener seguro de accidentes,  contando con un seguro que diera cobertura de asistencia médica en cualquier centro excluyendo por ejemplo la Seguridad Social, de este modo los gastos de la S.S. solo serían indemnizables a través de la póliza de Responsabilidad Civil i siempre y cuando exista culpa o negligencia por parte de la empresa.

Es fundamental contar con un Manual de procedimientos de cómo actuar en caso de Accidente, además de la aceptación implícita de los riesgos inherentes de la actividad por parte del cliente para poder realizar una buena gestión del accidente y conseguir hacer un uso adecuado de los seguros evitando gastos innecesarios a la compañía que puedan repercutir de forma negativa en los costes de los seguros y las garantías aseguradas en un futuro.

Galia, Como Correduría de seguros especializada en el sector del Ocio, el Tiempo Libre y el Turismo Activo, os ofrece un completo Manual de procedimientos y un asesoramiento constante en todo el desarrollo del accidente para gestionar de forma correcta todos los accidentes que podáis tener.  

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